Epistemische Ungerechtigkeit an Frauen in der Medizin
Von Sarah Stöhr
Ungerechtigkeit an Frauen in der Medizin weist eine beschämende Historie auf. Bereits Platon hatte Frauen aufgrund ihrer Gebärmutter bzw. der „Hysteria“ – dem altgriechischen Begriff für Gebärmutter – für verrückt erklärt. Selbst über zweitausend Jahre später werden Beschwerden von Frauen mit Freud als Hysterie abgetan. Obwohl sich in den vergangenen Jahrzehnten einiges getan hat, werden die Beschwerden von Frauen teilweise weiterhin im medizinischen Bereich bagatellisiert.
Noch heute werden Frauen in der Medizin als abseits der Norm verstanden. Die Normwerte oder Symptome, an denen sich die Lehre und die klinische Diagnostik orientieren, nehmen zumeist einen cis-männlichen, 80 kg schweren Körper als Grundlage.[1] Dieses Defizit schlägt sich bspw. darin nieder, dass Krankheiten, die primär Frauen betreffen, nicht genug erforscht werden. Endometriose stellt ein Beispiel für diese Problematik dar.[2] Konsequent ist die damit eng verbundene Studienlage zur Symptomatik von Krankheiten und Effekten der Medikation bei Frauen eher dürftig.[3] Die geschlechtersensible Medizin gilt immer noch als unterfinanziert, zu wenig erforscht und in der medizinischen Praxis häufig ignoriert.[4] Infolgedessen erhalten Frauen teilweise falsche Diagnosen bzw. Therapien, wenn ihre Beschwerden und Symptome nicht denen der Männer gleichen – das sogenannte Yentl-Syndrom[5]. Häufig wird den angeführten Beschwerden von Frauen schlicht kein Glauben geschenkt.[6] Dies könnte nach Miranda Fricker als epistemische Ungerechtigkeit bezeichnet werden. Sie prägte diesen Begriff in ihrem 2007 erschienenen Buch „Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing“.
Die Epistemologie beschreibt die Lehre der Wissenschaft bzw. der Erkenntnislehre. Entsprechend bezieht sich epistemische Ungerechtigkeit auf Formen der Ungerechtigkeit hinsichtlich der Erkenntnistheorie. Ungerechtigkeit im Sinne von Fricker manifestiert sich einerseits durch das Zufügen von Schaden (bspw. in Form von falschen Diagnosen oder bagatellisieren der Beschwerden) und andererseits durch die Tatsache, dass dies nicht richtig ist – ein ethisches Übel. Gibt es gute Gründe, jemanden als wissende Person zu benachteiligen, so ist dies kein Fall von epistemischer Ungerechtigkeit. Teilt uns eine farbenblinde Person bspw. mit, dass ein Objekt rot sei, so ist es angebracht, dies anzuzweifeln.[7]
Fricker unterscheidet bezüglich der epistemischen Ungerechtigkeit zwischen Zeugnisungerechtigkeit („testimonial injustice“) und hermeneutischer Ungerechtigkeit („hermeneutical injustice“). Während bei der Zeugnisungerechtigkeit Personen Glaubwürdigkeit aufgrund von Identitätsvorurteilen abgesprochen wird, fehlen bei der hermeneutischen Ungerechtigkeit den Personen die Begriffe und Konzepte, um ihre Erfahrungen verständlich zu artikulieren.
Im Folgenden werden diese beiden Formen der epistemischen Ungerechtigkeit exemplarisch anhand von Studien dargestellt.
Zeugnisungerechtigkeit
Klagen Frauen über Schmerzen, so werden ihnen häufiger keine oder zu spät Schmerzmittel verschrieben. Vielmehr erhalten sie laut Studien häufiger Antidepressiva bzw. schwache Beruhigungsmittel, da die Schmerzen eher auf psychologische oder biologische Beschwerden zurückgeführt werden.[8] Insbesondere Schwarzen Frauen (und Männern) wurden historisch aufgrund rassistischer Annahmen geringere Schmerzen attestiert.[9]
Worin liegt hier das Unrecht? Obwohl die Schmerzen gegenüber dem medizinischen Personal artikuliert werden, wird den Frauen nicht geglaubt und infolgedessen eine falsche Diagnose bzw. Therapie gewählt.
Dies scheint zunächst ein Problem aus rein ethischer Perspektive zu sein– das medizinische Personal geht davon aus, dass es sich bei den Schmerzen nicht um „echte“ Schmerzen handelt. Die Betroffenen werden hier aufgrund sexistischer bzw. rassistischer Vorurteile diskriminiert.
Das Problem besteht jedoch zudem aus erkenntnistheoretischer Perspektive – die „Wahrheit“ (bzw. die Erkenntnis) über die Schmerzen kann nicht gefunden werden, wenn den Aussagen der Frauen nicht geglaubt wird.
Primär wird damit einer Person (aus ethischer und epistemischer Perspektive) darin Unrecht getan, dass sie von einer anderen Person oder Gruppe so behandelt wird, als sei sie kein rationales Wesen – sie wird somit in der Eigenschaft als Wissende*r verletzt. Diese Eigenschaft stellt für Fricker einen bedeutenden Bestandteil des Menschseins dar. Sekundäre Beeinträchtigungen können praktische Folgen mit sich ziehen, wie bspw. falsche Diagnosen bzw. Therapien.
Zeugnisungerechtigkeit kann also als Glaubwürdigkeitsdefizit aufgrund von Vorurteilen definiert werden. Vorurteile werden hier als Identitätsvorurteile bezüglich einer bestimmten sozialen Gruppenzugehörigkeit verstanden. Es ist davon auszugehen, dass Personen, denen auch in anderen gesellschaftlichen Bereichen mit Vorurteilen begegnet wird, häufiger Glaubwürdigkeitsdefizite erfahren.
Ian James Kidd und Havi Carel machen darauf aufmerksam, dass eine grundlegende Asymmetrie des Wissens und der Erfahrung zwischen medizinischem Personal und Patient*innen vorherrscht.
Diese Asymmetrie äußert sich darin, dass medizinisches Personal im Gegensatz zu den Patient*innen eine abgeschlossene medizinische Ausbildung hat. Hinsichtlich der Erfahrungen besteht die Asymmetrie insofern, als Patient*innen die physische Erfahrung der Beschwerden bzw. Krankheit durchleben, während dem medizinischen Personal lediglich abstraktes Wissen über diese möglich ist. Dies bedeutet ein Machtgefälle zwischen dem medizinischen Personal, welches primär über die Diagnose/Therapie entscheidet, und den Personen, die auf diese Hilfe angewiesen sind.[10] Infolgedessen werden die Sorgen und Aussagen der Patient*innen teilweise vom medizinischen Personal bagatellisiert und für irrelevant gehalten.[11]
Das Zusammenspiel aus der Asymmetrie der kranken Person und des medizinischen Personals sowie sexistische bzw. rassistische Vorurteile führen zu Zeugnisungerechtigkeit. Um die Ausmaße von Zeugnisungerechtigkeit aufdecken zu können, sollte eine intersektionale Perspektive etabliert werden, da Zeugnisungerechtigkeit das Produkt von mehreren Vorurteilen sein kann. Besonders Schwarze Frauen haben bspw. damit zu kämpfen, dass ihre Stimme gehört wird, da sie nicht nur aufgrund ihrer Identität als Schwarze Person oder Frau diskriminiert werden, sondern spezifisch als Schwarze Frau.
Hermeneutische Ungerechtigkeit
Wie gut wir unsere Erfahrungen bzw. unser soziales Leben interpretieren können, hängt maßgeblich davon ab, wie sich die Personen in unserem Umfeld ausdrücken und wie uns die Welt beschrieben wird. Die Begriffe und Konzepte, die wir nutzen, um unsere Erfahrungen auszudrücken sind demnach essenziell um verstanden werden.
Fehlen uns die Begriffe, um die eigenen Schmerzen bzw. Beschwerden verständlich zu artikulieren, führt dies häufig zu falschen oder fehlenden Diagnosen. Ein historisches Beispiel stellt die postnatale Depression dar.
Inzwischen ist die postnatale Depression zu einem allgemein bekannten Begriff geworden. Zuvor wurde die Verantwortung für diese Krankheit jedoch bei den Frauen gesucht, was zu Stigmatisierung und Tabuisierung führte. Hier spielt auch die Misogynie insofern eine Rolle, als dass sie Frauen in „gut“ und „schlecht“ unterteilt – gut, sofern sie ihrem zugeordneten Rollenbild folgen und schlecht, sobald sie sich diesem widersetzen.[12] Eine gute Mutter sollte für ihr Kind da sein und sich über dieses freuen, die depressive Stimmung passe hier nicht dazu. Aufgrund der Misogynie, die der Stigmatisierung und Tabuisierung zugrunde liegt, trauten sich Frauen kaum über ihre Erlebnisse zu sprechen.[13]
Da diese Erfahrungen zu wenig thematisiert wurden, konnten die notwendigen Begrifflichkeiten (bzw. die gemeinsamen hermeneutischen Ressourcen) nicht herausgebildet werden, um die Erlebnisse der Frauen zu artikulieren.
Hermeneutische Ungerechtigkeit definiert Fricker als Leerstelle in den kollektiven hermeneutischen Ressourcen aufgrund von Identitätsvorurteilen. Unter hermeneutischen Ressourcen versteht sie die geteilten Instrumente der sozialen Interpretation. Weniger abstrakt formuliert sind damit Begriffe bzw. Konzepte gemeint, die jede*r im öffentlichen Raum mit der berechtigten Erwartung, verstanden zu werden, verwenden kann. Eine Leerstelle bedeutet dementsprechend, dass diese Begriffe bzw. Konzepte nicht vorhanden sind.
Während es bei der hermeneutischen Ungerechtigkeit um eine Leerstelle in kollektiven hermeneutischen Ressourcen geht, herrscht eine hermeneutische Marginalisierung vor, wenn die Teilhabe am Kreieren von hermeneutischen Ressourcen ungleich ist.
Die ungleiche Teilhabe an hermeneutischen Ressourcen kann als Hintergrundbedingung für hermeneutische Ungerechtigkeit verstanden werden. Privilegierte Gruppen tragen tendenziell mehr zum Bestand der hermeneutischen Ressourcen bei. Statt die postnatale Depression als Krankheit zu verstehen, können privilegierte Gruppen (in diesem Fall Männer) diese als Hysterie umdeuten. Die kollektiven hermeneutischen Ressourcen können dadurch strukturell mit Vorurteilen belastet sein. Auch wenn marginalisierte Gruppen die Fähigkeit haben, eigene Konzepte zu entwickeln, können sie sich nicht verständlich ausdrücken, solange andere soziale Gruppen diese Konzepte nicht kennen.
Während der Anteil der weiblichen Medizinstudentinnen seit 1998 über 50 % Prozent liegt und der Anteil an Absolventinnen heute bei 65 % liegt, machen Frauen lediglich um die 10 % in Führungspositionen an Universitätskliniken aus. Die geringe Repräsentation von Frauen in den Führungsebenen scheint auf strukturelle und gesellschaftliche Hürden zurückzuführen sein. Solche Hürden könnten die schlechte Vereinbarkeit von Familie und Karriere, männerdominierte Hierarchien im Krankenhaus sowie konservative Rollenbilder, Sexismus und Unconscious Bias sein. Der Zugang zur Entwicklung hermeneutischer Ressourcen in der medizinischen Forschung ist durch diese Hürden für Frauen erschwert. Männer entscheiden überwiegend, was erforscht, gelehrt und finanziell unterstützt werden soll.[14]
Sowohl die hermeneutische Ungerechtigkeit als auch die Zeugnisungerechtigkeit haben ihren Ursprung in strukturellem Machtgefälle und sind durch Unterdrückung gekennzeichnet.
Mangelt es einer Person an Begriffen bzw. Konzepten, um ihre Erfahrungen verständlich zu machen (hermeneutische Ungerechtigkeit), dann kann dies den Verlust ihrer Glaubwürdigkeit verstärken (Zeugnisungerechtigkeit).
Allein das Konzept der epistemischen Ungerechtigkeit bzw. besonders der hermeneutischen Ungerechtigkeit zu einem allgemein verständlichen Begriff zu machen, bedeutet einen ersten Schritt in Richtung epistemische Gerechtigkeit. In diesem Sinne ist es essenziell, Beiträge zu dieser Thematik verständlich zu formulieren, um allen Personen zu ermöglichen, sich diese Konzepte zu eigen zu machen.
[1] Vgl. Das Männliche als stillschweigende Norm | Ärztekammer Schleswig-Holstein. (https://www.aeksh.de/aktuelles/das-maennliche-als-stillschweigende-norm#). [10. Januar 2024]
[2] Vgl. Hudson, N. (01. März 2022). The missed disease? endometriosis as an example of ‘undone science’. In: Reproductive Biomedicine & Society Online, Bd. 14. https://10.1016/j.rbms.2021.07.003, S. 20–27.
[3] Aufgrund des philosophisch-gesellschaftswissenschaftlichen Kontexts dieser Arbeit beziehe ich mich auf die bisher existierende überwiegend binäre Studienlage, mit dem Wissen, dass hierbei Menschen abseits des binären Geschlechtssystems zu wenig berücksichtigt werden und verzichte darauf, Annahmen über Trans-Personen und nicht-binäre Personen im Gesundheitswesen zu treffen.
[4] Vgl. Endler, R. (2021). Das Patriarchat der Dinge: Warum die Welt Frauen nicht passt. Dumont Buchverlag, S. 249.
[5] Vgl. Bairey Merz, C. N. (2011): The Yentl syndrome is alive and well. In: European Heart Journal. 32 (11), S. 1313–15, https://10.1093/eurheartj/ehr083.
[6] Vgl. Ucl. (06. Mai 2022). Analysis: Women’s pain is routinely underestimated, and gender. In: UCL News. https://www.ucl.ac.uk/news/2021/apr/analysis-womens-pain-routinely-underestimated-and-gender-stereotypes-are-blame. [10. Januar 2024]
[7] Alle Verweise auf Miranda Fricker beziehen sich auf ihr folgendes Werk: Fricker, M., Korsmeier, A., Bratu, C., Dammel, A., Verlag C.H. Beck, & Verlag. (2023). Epistemische Ungerechtigkeit: Macht und die Ethik des Wissens. München: C.H. Beck.
[8] Vgl. Samulowitz, A./ Gremyr, I./ Eriksson, E./ Hensing, G. (2018). “Brave Men” and “Emotional Women”: A Theory-Guided Literature Review on Gender Bias in Health Care and Gendered Norms towards Patients with Chronic Pain. In: Pain Research & Management. Bd. 2018, 01.01.2018, https://10.1155/2018/6358624.
Vgl. Bever, L. (13. Dezember 2022). Women’s pain often is dismissed by doctors. In: Washington Post. https://www.washingtonpost.com/wellness/interactive/2022/women-pain-gender-bias-doctors/. [10. Januar 2024].
[9] Vgl. Hoffman, K. M., Trawalter S., Axt, J. R. u. Oliver, M. N. (2016). Racial bias in pain assessment and treatment recommendations, and false beliefs about biological differences between blacks and whites. In: Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, Bd. 113, Nr. 16, S. 4296–4301.
[10] Vgl. Carel, H. & Kidd, I. J. (2017). Epistemic injustice in medicine and healthcare. In: Routledge eBooks (S. 336–346). https://doi.org/10.4324/9781315212043-33.
[11] Hier ist zu erwähnen, dass dies primär eine Problematik der vergangenen Jahrzehnte war. Inzwischen ist medizinisches Personal bemüht, dies zu ändern und möglichst viele Erfahrungen der Patient*innen für die Diagnostik zu beachten.
[12] Vgl. Manne, K. (2019). Down girl: The Logic of Misogyny. Penguin UK.
[13] Vgl. Fricker, 2023.
[14] Vgl. Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. (11. April 2020). Geschlechtergerechtigkeit und Chancengleichheit im ärztlichen Tätigkeitsfeld – Ärztinnen in Führungspositionen
Als primäre Literatur für diesen Beitrag dient folgendes Werk:
Fricker, M., Korsmeier, A., Bratu, C., Dammel, A., Verlag C.H. Beck, & Verlag. (2023). Epistemische Ungerechtigkeit: Macht und die Ethik des Wissens. München: C.H. Beck.
Zusätzliche Literatur:
Bever, Lindsey (13. Dezember 2022). Women’s pain often is dismissed by doctors. In: Washington Post. https://www.washingtonpost.com/wellness/interactive/2022/women-pain-gender-bias-doctors/. [10. Januar 2024].
Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. (11. April 2020). Geschlechtergerechtigkeit und Chancengleichheit im ärztlichen Tätigkeitsfeld – Ärztinnen in Führungspositionen.
Carel, H. & Kidd, I. J. (2017). Epistemic injustice in medicine and healthcare. In: Routledge eBooks, S. 336–346. https://doi.org/10.4324/9781315212043-33.
Bairy Merz, C. N. (2011).The Yentl syndrome is alive and well. In: European Heart Journal; 32 (11), S. 1313–15. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr083.
Das Männliche als stillschweigende Norm | Ärztekammer Schleswig-Holstein. (https://www.aeksh.de/aktuelles/das-maennliche-als-stillschweigende-norm#). [10. Januar 2024].
Endler, R. (2021). Das Patriarchat der Dinge: Warum die Welt Frauen nicht passt. Dumont Buchverlag.
Hoffman, K. M., Trawalter S., Axt, J. R. u. Oliver, M. N. (2016). Racial bias in pain assessment and treatment recommendations, and false beliefs about biological differences between blacks and whites. In: Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. Bd. 113, Nr. 16. https://10.1073/pnas.1516047113, S. 4296–4301.
Hudson, N. (01. März 2022). The missed disease? endometriosis as an example of ‘undone science’In: Reproductive Biomedicine & Society Online, Bd. 14, https://10.1016/j.rbms.2021.07.003, S. 20–27.
Kidd, I. J. & Carel, H. (2016). Epistemic injustice and illness, In: Journal of Applied Philosophy, 34(2), S. 172–190. https://10.1111/japp.12172
Manne, K. (2019). Down girl: The Logic of Misogyny. Penguin UK.
Samulowitz, A./Gremyr, I./Eriksson, E./ Hensing, G. (01.01.2018). “Brave Men” and “Emotional Women”: A Theory-Guided Literature Review on Gender Bias in Health Care and Gendered Norms towards Patients with Chronic Pain. In: Pain Research & Management. Bd. 2018c, https://10.1155/2018/6358624, S. 1–14.
Ucl. (06. Mai 2022). Analysis: Women’s pain is routinely underestimated, and gender.In: UCL News. https://www.ucl.ac.uk/news/2021/apr/analysis-womens-pain-routinely-underestimated-and-gender-stereotypes-are-blame. [10. Januar 2024].
Sarah Stöhr hat kürzlich ihren Bachelor der Philosophie an der Universität Wien abgeschlossen. Zuvor studierte sie im Rahmen eines Frühstudiums Psychologie an der Universität Würzburg.
