Wo wir schon weiter sind – eine Replik auf Martina Schmidhuber
Von Karsten Weber (OTH Regensburg) –
Im Folgenden soll gezeigt werden, dass die Diskussion über den Einsatz von Robotern im Speziellen und digitaler Technologie im Allgemeinen im Kontext von Pflege und Gesundheitsversorgung (in der Folge wird nur noch von „Gesundheitsversorgung“ gesprochen) ein gutes Stück weiter ist als in dem Blogbeitrag von Martina Schmidhuber angedeutet. Das betrifft insbesondere die Forderung nach der bloßen Ergänzung der Versorgung pflegebedürftiger Menschen durch Technik – dies ist, wenn man alle Stakeholder*innen auf faire Weise behandeln möchte, angesichts realer Bedingungen und moralischer Überlegungen nicht zu halten. Das Nachdenken über Technik kann nicht losgelöst werden von sozialen und ökonomischen Rahmenbedingungen einer Gesellschaft; wenn man von relationaler Autonomie spricht, darf man keine Verengung auf die Dyade der gepflegten und der pflegenden Person vornehmen, da man entscheidende Stakeholder*innen aus der moralischen Betrachtung willkürlich ausschlösse.
Demografischer Wandel und Ressourcenprobleme
Seit Jahrzehnten erlebt Deutschland eine demografische „posttransformative Phase“. Auf das Wesentliche reduziert bedeutet dies, dass (1) die durchschnittliche Lebenserwartung der Menschen steigt und (2) die Zahl der Sterbefälle jene der Geburten übersteigt; dadurch muss die Bevölkerung langfristig sowohl altern als auch schrumpfen. Sofern keine einschneidenden Maßnahmen in Bezug auf Einwanderung, Lebensarbeitszeit, Sozialversicherungsbeiträge oder Versicherungspflicht ergriffen werden, führt ein solcher Schrumpfungsprozess zu sich wechselseitig bedingenden und verstärkenden Entwicklungen: Die Zahl der verfügbaren Arbeitskräfte sinkt und damit der Gesamtumfang der Beiträge für die sozialen Sicherungssysteme; gleichzeitig wächst die Zahl der Menschen, die Transferleistungen beziehen und einen erhöhten Versorgungsbedarf aufweisen.
Es macht dabei keinen Unterschied, ob das Gesundheitssystem durch Steuern finanziert wird (bspw. Großbritannien), durch solidarische Versicherungssysteme (z. B. die meisten OECD-Länder), durch direkte Zahlungen und/oder private Versicherungen (in erster Linie USA): „the people pay all health care costs“ – es sind letztlich die Bürger*innen, die die Kosten eines Gesundheitssystems tragen. Allenfalls kann man fragen, wer zur Finanzierung herangezogen wird, wer mit „people“ gemeint ist.
Damit gilt, dass der Umfang der Ressourcen, die für das deutsche Gesundheitssystem bereitgestellt werden (können), entscheidend von der Zahl der Beschäftigten abhängt. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass der demografische Wandel mit einer Verringerung der Beschäftigtenzahl dazu führt, dass sich diese Ressourcen ebenfalls verringern werden, sofern alle anderen Rahmenbedingungen unverändert bleiben. Es muss hier eine bloße Behauptung bleiben: ein Systemwechsel weg vom Kapitalismus hin zu einer anderen Wirtschaftsverfassung wird das skizzierte Problem nicht lösen, denn auch ein alternatives Wirtschaftssystem muss Ressourcen zunächst erzeugen, bevor sie verbraucht werden können – und würde angesichts des demografischen Wandels auf vergleichbare Herausforderungen stoßen. Jenseits solcher (nicht wirkenden) radikalen Maßnahmen bieten sich folgende Handlungsoptionen an:
- Die Lebensarbeitszeit wird erhöht, Beschäftigte werden länger zur Finanzierung herangezogen.
- Es wird eine Zuwanderung von mehreren hunderttausend Personen pro Jahr herbeigeführt.
- Die Beiträge für die Renten-, Pflege- und Krankenversicherung werden erhöht.
- Alle Einkünfte werden sozialpflichtig; Beamt*innen und Selbstständige ebenso.
- Gesundheitsleistungen werden reduziert auf eine Grundversorgung bis hin zur Rationierung, die im Bedarfsfall durch zusätzliche Versicherungen oder Eigenzahlungen zu ergänzen wäre.
Jede dieser Optionen brächte Herausforderungen mit sich, hätte weitreichende und vielfach negative gesellschaftliche Folgewirkungen und wäre politisch schwer durchsetzbar, da große Teile der Bevölkerung mit Nachteilen konfrontiert wären:
- Eine Lebensarbeitszeitverlängerung wäre insbesondere für Arbeitskräfte, die physisch und/oder psychisch anstrengende oder gar verschleißende Tätigkeiten ausüben, kaum zumutbar. Eine solche Maßnahme träfe insbesondere Berufsgruppen mit eher niedrigen Einkommen und/oder erhöhtem Berufsunfähigkeitsrisiko.
- Es ist fraglich, ob die bundesdeutsche Bevölkerung bereit ist, Migration in dem Umfang zu tolerieren, wie er im Zusammenhang mit solchen Überlegungen als notwendig postuliert wird. Zudem könnte sich Migration für die Auswanderungsländer negativ auswirken (Brain-Drain und die mögliche Verschärfung des Arbeitskräftemangels in den Herkunftsländern).
- Schon heute stellen Sozialversicherungsbeiträge eine erhebliche Belastung für die Beitragszahler*innen dar; sie schränken deren Handlungs- und Verfügungsmöglichkeiten und damit Autonomie merklich ein.
- Eine allgemeine Versicherungspflicht könnte tatsächlich einen Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit leisten; ob die Effekte auf das Gesundheitssystem ausreichend wären, um solche Maßnahmen zu rechtfertigen, ist umstritten.
- Gesundheitsleistungen zu deckeln oder gar zu rationieren würde gleich mit mehreren medizinethischen Prinzipien kollidieren.
Jede der gerade angedeuteten Maßnahmen brächte moralisch fragwürdige Konsequenzen mit sich. Sie in Kauf zu nehmen ließe sich nur rechtfertigen, wenn es keine Alternativen mit einer geringeren Eingriffstiefe und geringeren negativen Wirkungen gäbe; doch diese – das ist eine Voraussetzung des hier Ausgesagten – gibt es.
Kollateralschäden des ökonomischen blinden Flecks
Sowohl in öffentlichen wie in professionellen bzw. akademischen Debatten um die zukünftige Gestaltung des Gesundheitswesens wird oft von dessen Ökonomisierung gesprochen. Nüchterne Analysen oder gar offensive Plädoyers hierfür sind eher selten; wesentlich öfter wird argumentiert, dass ökonomisches Denken und das Festhalten an einem bestimmten Idealbild der Gesundheitsversorgung sich grundsätzlich widersprächen. Doch ohne Berücksichtigung ökonomischer Rahmenbedingungen werden Gesundheitssysteme scheitern. Dies wird deutlich an Tendenzen, Pflege (wieder) in Gestalt unbezahlter Arbeit zu organisieren. Dabei werden nicht nur Familienangehörige – in der Regel Frauen – adressiert, sondern zunehmend Freund*innen, Nachbarn oder Selbsthilfegruppen. Die Gefahr ist, dass Normalarbeitsverhältnisse ersetzt werden durch Beschäftigung, die keine soziale Absicherung mit sich bringt und auch nicht in die sozialen Sicherungssysteme einzahlt, neue Abhängigkeitsverhältnisse erzeugt, Machthierarchien verbirgt, aber aufrechterhält, und in erster Linie jene Personen trifft, die bereits in eher prekären wirtschaftlichen Verhältnissen leben. Die problematische geschlechtliche und migrantische Komponente muss ebenso betont werden. Mit solchen Maßnahmen den Herausforderungen im Gesundheitssystem begegnen zu wollen, kann man schwerlich als gute Lösung ansehen, da die Probleme hinsichtlich sozialer Ungerechtigkeit unübersehbar sind.
Beste und zweitbeste Lösungen
Um an der beschriebenen Situation etwas zu verändern, wären nicht nur Detailänderungen im Steuer- und Abgabensystem notwendig, sondern tiefe und systemwechselnde Eingriffe in den Arbeitsmarkt, in Besitzverhältnisse und vermutlich auch in die individuelle Gestaltung von Lebensläufen. Wenn ein Systembruch aber keine Lösung darstellt, weil dieser weder umsetzbar noch politisch durchsetzbar (und vermutlich nicht wirksam) wäre, bleibt der Blick in die Wirtschaftsgeschichte, um Wege zu finden, die Ressourcenprobleme der Gesundheitsversorgung beheben oder zumindest verringern zu können. Dieser zeigt, dass immer dann, wenn Güterproduktion oder Dienstleistungserbringung auf vergleichbare Probleme stießen, mit zwei Strategien reagiert werden konnte: (1) Aufgabe des Geschäftsfeldes oder (2) Rationalisierung der Produktionsbedingungen, bspw. durch verstärkten Einsatz von Technik.
Es ist zu erwarten, dass das Gesundheitssystem vergleichbare Rationalisierungsprozesse durchlaufen wird, wie sie in den letzten 200 Jahren die primären, sekundären und tertiären Wertschöpfungsketten radikal veränderten und immer noch verändern. Das heißt nichts anderes als zu akzeptieren, was heute zwar wortreich abgelehnt wird, aber letztlich Realität ist: Die Gesundheitsversorgung erbringt eine Dienstleistung bzw. stellt ein Produkt her. Viele Menschen werden eine solche Sichtweise als unzumutbar ansehen; sie aber mit der Rede über Neoliberalismus zu diskreditieren, wie es oft geschieht, wäre (normativ) unterkomplex, ebenso wie die Behauptung der Unmöglichkeit des Ersatzes menschlicher Pflegekraft durch Technik, bspw. aufgrund epistemologischer Hürden. Die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen aufzugeben ist gleichfalls keine Option. Daher bleibt als zweitbeste Lösung, Gesundheitsdienstleistungen effizienter und mit weniger Ressourceneinsatz zu erbringen. Das heißt nichts anderes als die Gesundheitsversorgung noch stärker als bisher in allen Bereichen zu technisieren.
Schluss: Der Einsatz von Robotern (und digitaler Technik) als normatives Gebot
Dabei wird der Einsatz von Technik im Gesundheitswesen ebenfalls zahlreiche (normative) Herausforderungen mit sich bringen, die unter keinen Umständen trivialisiert oder verneint werden dürfen. Im Gegensatz zu den anderen hier skizzierten Lösungen (Lebensarbeitszeitverlängerung, Beitragserhöhungen, Arbeitsmigration, Informalisierung) tauchen die Herausforderungen des Technikeinsatzes vor allem lokal auf, in den jeweiligen Einrichtungen der Gesundheitsversorgung. Dort sind sie in der Regel beherrschbar.
Als Forschung und Entwicklung an altersgerechten Assistenzsystemen in Deutschland Fahrt aufnahm, wurden ethische, rechtliche und soziale Auswirkungen (ELSA) dieser Technik vernachlässigt. Es war daher notwendig, auf deren normative Herausforderungen hinzuweisen. Notwendig war dies auch, weil die Nutzer*innenperspektive kaum berücksichtigt wurde. Aufgrund dieser Defizite war Fundamentalopposition gegen den Technikeinsatz in der Gesundheitsversorgung nachvollziehbar, obschon auch damals sachlich kaum haltbar.
Beileibe nicht alle Defizite sind behoben, aber die Einsicht, dass Ethik, Gebrauchstauglichkeit sowie viele andere vermeintlich „weiche“ Faktoren bei der Gestaltung von Technik berücksichtigt werden müssen, ist inzwischen allgemein verbreitet. Ähnliches wäre in Hinblick auf die Berücksichtigung ökonomischer Überlegungen zu wünschen. Damit ist gerade nicht die Akzeptanz eines ungebremsten Gewinnstrebens gemeint, sondern die Einsicht, dass die Ressourcen, die für die Gesundheitsversorgung aufgebracht werden können, grundsätzlich begrenzt sind und daher deren effiziente Nutzung nicht nur ein ökonomisches, sondern ein moralisches Gebot darstellt. Die Gründe für diese Aussage konnten hier nur skizziert werden, aber es ist zu hoffen, dass deutlich wurde, dass ein deutlich erweiterter Technikeinsatz einen unverzichtbaren Baustein zur Aufrechterhaltung oder gar Verbesserung der Gesundheitsversorgung darstellt und das Grenzen dieses Einsatzes wohlbegründet werden müssen und nicht dogmatisch gesetzt werden dürfen.
Anmerkung
Der vorliegende Beitrag basiert auf Weber, K. (2022). Der Einsatz von Telepräsenzrobotern als normatives Gebot: Ein Plädoyer für mehr Technikoffenheit und Technikeinsatz in Pflege und Gesundheit. In K. Weber, S. Haug, N. Lauer, A. Meussling-Sentpali, C. Mohr, A. Pfingsten, G. Raptis, & G. Bahr (Hrsg.), Digitale Technik für ambulante Pflege und Therapie. Herausforderungen, Lösungen, Anwendungen und Forschungsperspektiven (S. 317–336). transcript. https://doi.org/10.14361/9783839462355-014; dieser Text entstand im Rahmen des vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention geförderten Projekts Telepräsenzroboter für die Pflege und Unterstützung von Schlaganfallpatientinnen und -patienten (TePUS) (siehe https://www.deinhaus40.de/start/).
Prof. Dr. phil. habil. Karsten Weber ist (Forschungs-)Professor für Technikfolgenabschätzung und KI-basierte Mobilität an der Fakultät für Informatik und Mathematik der OTH Regensburg. Dort fungiert er außerdem als Ko-Leiter des Instituts für Sozialforschung und Technikfolgenabschätzung (IST) und als Direktor des Regensburg Center of Health Sciences and Technology (RCHST). Er ist Mitgründer und stellvertretender Sprecher der Gemeinsamen Ethikkommission der Hochschulen Bayerns (GEHBa).
