Was können wir von der Philosophie lernen, um Diskriminierung im Gesundheitswesen entgegenzuwirken?
Maximiliane Hädicke auf Basis des gemeinsamen Aufsatzes mit Claudia Wiesemann, der in der Ethik in der Medizin (EiM) erschienen ist. Der Aufsatz kann auf der Seite der EiM kostenlos heruntergeladen werden und entstand im Rahmen des BMG-geförderten Forschungsprojekts Trans*Kids.
Dieser Blogbeitrag kann auch als Podcast gehört und heruntergeladen werden:
Wird von Diskriminierung gesprochen, geht es um eine spezifische Form der Ungleichbehandlung. Doch worin genau liegt die Spezifik? Darüber wird in der Philosophie anhaltend diskutiert (vgl. Klonschinski 2020). Obwohl die Debatte um den Begriff kontrovers ist und mitunter sehr abstrakt geführt wird, lassen sich auch für die Praxis wichtige Überlegungen extrahieren. Ein Ziel unseres Aufsatzes war es, diese für das Handlungsfeld der Medizin und die anwendungsorientierte Debatte der Medizinethik aufzubereiten. So ist es, etwa für im Gesundheitswesen tätige Personen wichtig, identifizieren zu können, wer von Diskriminierung betroffen sein kann. Im Folgenden werden drei Argumentationsstränge zu dieser Frage skizziert und ein kurzer Ausblick auf ethische Schlussfolgerungen für die Praxis gegeben.
Wer kann diskriminiert werden?
Im philosophischen Fachdiskurs wird die Annahme breit geteilt, dass Menschen auf Grund ihrer Zugehörigkeit zu einer oder mehreren sozialen Gruppe(n) diskriminiert werden können. Unterschiedliche Positionen gibt es hingegen dazu, wie genau diese Gruppen zu bestimmen sind. Im Wesentlichen lassen sich zwei prominente Zugangsweisen identifizieren. Ein erster Zugang besteht darin, anhand von Personenmerkmalen Gruppen zu konstruieren, die von Diskriminierung betroffen sein können. Ein zweiter Zugang schreibt der Berücksichtigung von Machtverhältnissen einen besonderen Stellenwert zu. Unter dem Begriff der Intersektionalität wird kritisiert, dass abstrakt konstruierte Gruppen eine Homogenität der Lebensverhältnisse suggerieren, die es empirisch nicht gebe.
Diskriminierungsrelevante Merkmale und die sozial saliente Gruppe
Ein merkmalszentriertes Verständnis liegt etwa dem rechtlichen Diskriminierungsbegriff zugrunde. Dies zeigt sich daran, dass in Gesetzestexten Merkmale gelistet werden, auf deren Grundlage keine Ungleichbehandlung stattfinden darf. Sie eint, dass sie als Merkmale sozialer Gruppen zu verstehen sind. Doch welcher Gruppen genau? Für Lippert-Rasmussen ist ausschlaggebend, dass die Merkmale sozial salient sind. Das heißt, dass sie die Interaktionen der Gruppenmitglieder situationsübergreifend strukturieren (Lippert-Rasmussen 2006, S. 169) und eine Tendenz zur lebensbereichs- und situationsübergreifenden Wiederholung von Diskriminierung besteht (vgl. Lippert-Rasmussen 2013, S. 34). Hierzu ein Beispiel aus dem medizinischen Kontext: Eine Ärztin führt, begleitet von einem Pfleger, die Visite auf einer Station im Krankenhaus durch. In den Krankenzimmern wird die Ärztin jedoch wiederholt als „Schwester“ und der begleitende Pfleger als „Herr Doktor“ angesprochen. Die Patient_innen nehmen die Ärztin als Mitglied der sozial salienten Gruppe der Frauen wahr und verorten sie stereotyp in einer helfenden Berufsgruppe innerhalb des hierarchisch organisierten Berufsfelds der medizinischen Professionen. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärztin in ihrem Leben wiederkehrend Situationen erlebt, in denen ihre Expertise nicht wahrgenommen und ihr Status nicht anerkannt wird.
Thomsen (2013) kritisiert, dass diese Definition nur dann überzeugend sei, wenn sie für jeden hypothetischen Fall erklären könne, weshalb eine Ungleichbehandlung aufgrund der Zugehörigkeit zu einer sozial salienten Gruppe moralisch schwerer wiege, als wenn sie wegen eines anderen Merkmals, wie z.B. der Augenfarbe, geschehe. Hierzu sei die Ermittlung einer Schadensschwelle durch Wiederholung notwendig. Dies überzeuge ihn jedoch nicht. Außerdem führe die Engführung auf einen bestimmten Personenkreis in eine Zirkularität.
Dabei lässt er jedoch außer Acht, dass die Mitglieder sozial salienter Gruppen nicht nur durch die faktische Wiederholung geschädigt werden. Ein gutes Leben lässt sich auch als eines interpretieren, das frei von der begründeten Angst vor (sich wiederholender) diskriminierender Ungleichbehandlung ist. Die Erwartbarkeit der Wiederholung, mit welcher die Mitglieder einer von Diskriminierung betroffenen sozial salienten Gruppe leben müssen, kann bereits eigene schädigende Effekte haben. Eine bekannte Problematik ist etwa, dass die Mitglieder von sozialen Gruppen, die Diskriminierung im Gesundheitswesen befürchten, nicht selten medizinische Einrichtungen meiden und deshalb einen schlechteren gesundheitlichen Allgemeinzustand aufweisen.
Problematisch ist zudem, dass die soziale Salienz eines Merkmals sowohl von Kritikern wie Thomsen als auch von Lippert-Rasmussen selbst essentialistisch verstanden wird. Sie setzen voraus, dass die soziale Salienz einem Merkmal wie z.B. dem Geschlecht innewohnt. Demgegenüber kann man aus einer konstruktivistischen Sichtweise argumentieren, dass die lebensbereichsübergreifende Bedeutung größtenteils sozial hergestellt wird. Einen Einfluss hat etwa, welche Bedeutungen machtvolle gesellschaftliche Institutionen wie die Medizin einem Merkmal zuschreiben.
Allgemein lässt sich formulieren, dass die Zuschreibungen der Medizin dann problematisch sind, wenn sie einer Ausprägung menschlicher Vielfalt einen Krankheitswert zuweisen, sie somit als „defizitär“ stigmatisiert und moralisch auflädt. Da die Medizin ein hohes gesellschaftliches Ansehen genießt, nimmt sie erheblichen Einfluss darauf, wer in einer Gesellschaft als normal und wer als„in unerwünschter Weise anders“ (Goffman 1975, S. 13) gilt. Das diskriminierungsrelevante Merkmal und seine Bedeutung stehen vielmehr in einem dialektischen Verhältnis zu einander, denn das Handeln der Individuen trägt dazu bei, dass seine soziale Relevanz entsteht und aufrechterhalten bleibt. Dies wird im Zusammenhang mit einer Reihe von Merkmalen, z.B. ‚Behinderung‘ kritisiert, wie etwa von Regina Schidel in diesem Blog.
Sozialer Status und Macht
Hellman geht davon aus, dass die Frage, wer diskriminiert werden kann, mit einem merkmalsbezogenen Ansatz nicht abschließend beantwortet werden kann (Hellman 2018, S. 100). Deshalb schlägt sie vor, den sozialen Status der involvierten Akteure einzubeziehen und rückt die Analyse von Machtverhältnissen in den Fokus. Machtunterschiede sind in der Medizin omnipräsent. Manche sind leicht ersichtlich, weil sie durch Regelwerke festgelegt sind (z.B. in hierarchischen Berufsordnungen). Dies sind jedoch nicht die einzigen Machtunterschiede, die zu berücksichtigen sind. Auch Machtunterschiede, wie etwa zwischen den Geschlechtern oder zwischen People of Color und Weißen Menschen, die gesamtgesellschaftliche Relevanz haben, zeigen im Gesundheitswesen Auswirkung und strukturieren die Interaktionen. Hellman sieht das moralische Übel von Diskriminierung in der HerabwürdigungdesIndividuums. Um eine andere Person mit Worten oder Taten auf eine herabwürdigende Weise treffen zu können, bedürfe es einer gewissen Machtposition(Hellman 2018, S. 103). Möchte etwa eine transgeschlechtliche Person in Deutschland ihren Personenstand ändern, so ist dies an zwei positive psychiatrische Gutachten gebunden. Fallen die Gutachten negativ aus, muss sie weiterhin mit einem amtlichen Geschlechtseintrag leben, der nicht ihrer Geschlechtsidentität entspricht. Die Gutachtenden sind also qua Gesetz in einer machtvollen Position, über die geschlechtliche Identität der begutachteten Person zu entscheiden. Sie haben damit auch die Macht, diese Person herabzuwürdigen. Das Gesundheitswesen ist ein Ort, an dem organisationsbedingte und gesellschaftliche Machtunterschiede gleichzeitig wirken und sich gegenseitig beeinflussen. Diese Verschränkung verleiht der Thematik eine zusätzliche Brisanz, die in einer Reflexion des Handelns im Gesundheitswesen nicht ausgeklammert werden kann.
Intersektionale Kritik
Aus intersektionaler Perspektive wird die Eindimensionalität beider Ansätze kritisiert. Crenshaw (1989) argumentierte, dass die Mitglieder der Gruppe der „Frauen“ wegen der Zugehörigkeit zu weiteren sozial salienten Gruppen (z.B. „Schwarze“ o. „Weiße“) oder entlang von anderen Ungleichheitsdimensionen, wie dem sozioökonomischen Hintergrund, sehr unterschiedliche gesellschaftliche Erfahrungen machen. Manche Kombinationen können verstärkend, andere entschärfend wirken.
Die Bedeutung des intersektionalen Blicks zeigt sich etwa an folgendem Beispiel: Eine Gynäkologin in Deutschland, die sich durch ihr Kopftuch als Muslima zu erkennen gibt, erfährt regelmäßig, dass ihre Expertise von Kolleg_innen nicht anerkannt wird. Aus intersektionaler Perspektive wird ihre soziale Position, etwa in einem Konsiliargespräch mit Kolleg_innen, von beiden Faktoren bestimmt. Die Kolleg_innen nehmen sie als Mitglied der Gruppe der Frauen und der Personen muslimischen Glaubens wahr. So ist also denkbar, dass ihr wissenschaftlicher Rat nicht nur wegen ihrer Zuordnung zur Gruppe der Frauen weniger ernst genommen wird, sondern dass er auch reflexhaft als einem traditionalistischen Frauenbild geschuldet angesehen wird, das vermeintlich mit dem Tragen eines Kopftuchs zum Ausdruck gebracht werde. Wichtig ist, dass es dabei nicht um Addition von negativ konnotierten Eigenschaften verschiedener Gruppen geht, sondern um die spezifische Position eines Individuums. Phänomene wie Sexismus, Rassismus oder Ableism sind nicht nebeneinander, sondern als miteinander verschränkt zu verstehen. Festzuhalten ist, dass die intersektionale Kritik, Kernideen wie den Wiederholungscharakter von Diskriminierung nicht entkräftet; es werden so nur die Grenzen eindimensionaler Ansätze ausgewiesen (vgl. Stoljar 2018, S.77).
Schlussfolgerungen
Wenngleich die vorgestellten Zugänge jeweils eigene Aspekte betonen, kommen sie zu dem Schluss, dass nicht jede beliebige Person, sondern nur bestimmte Personen von Diskriminierung betroffen sein können. Diese lassen sich als Mitglieder sozial salienter Gruppen verstehen, die über wenig soziale Macht verfügen und deshalb eine nachrangige soziale Position in der Gesellschaft einnehmen. Für sie gehört die Erwartbarkeit der Wiederholung herabsetzender oder anderweitig schädigender Verhaltensweisen ihrer Mitmenschen zur Lebensrealität. Dies kann einen signifikant nachteiligen Einfluss auf das Selbstbild und die Lebensweise der betroffenen Personen haben. Zu berücksichtigen ist, dass jeder Mensch unterschiedlichen sozialen Gruppen zugerechnet werden kann. Sie alle beeinflussen, welche soziale Position ein Individuum, etwa in einem Gespräch, einnimmt.
Zusammengefasst werden kann, dass Gruppenzugehörigkeiten einen erheblichen Einfluss auf soziale Situationen haben. Alle drei Zugänge eint, dass nicht-diskriminierendes Handeln einen wachsamen Blick für gesellschaftliche Verhältnisse und soziale Dynamiken erfordert. Für die Relevanz von sozialen Gruppenzugehörigkeit(en) sensibel zu sein, kann dabei helfen, Verletzungs- oder Schädigungspotentiale von Handlungen zu erkennen und diese in Zukunft zu vermeiden. Zudem ist zu reflektieren, dass die Medizin als machtvolle gesellschaftliche Instanz daran beteiligt ist, Merkmalen und gesellschaftlichen Gruppen überhaupt erst situationsübergreifende Bedeutung zu verleihen. Sind diese Bedeutungen negativ, verfestigt dies ihre nachrangige gesellschaftliche Position im Gefüge sozialer Machtverhältnisse nachhaltig. Für im Gesundheitswesen tätige Personen kann es daher hilfreich sein, sich über das soziale Gewicht ihrer fachlichen Beurteilungen bewusst zu werden, um im Lichte dessen einen verantwortungsvollen Umgang damit zu entwickeln.
Maximiliane Hädicke ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Universitätsmedizin Göttingen.
Literatur
Crenshaw K (1989) Demarginalizing the intersection of race and sex: a black feminist critique of antidiscrimination doctrine. The University of Chicago Legal Forum 140: 139-167. https://philpapers.org/rec/CREDTI. Zugegriffen: 28. Okt. 2020
Hellman D (2018) Discrimination and social meaning. In: Lippert-Rasmussen K (Hrsg) The Routledge handbook of the ethics of discrimination. Routledge, Abingdon, S 97-107
Klonschinski A (2020) Einleitung: Was ist Diskriminierung und was genau ist daran moralisch falsch? Zeitschrift für Praktische Philosophie 7(1): 133-154. https://doi.org/10.22613/zfpp/7.1.5
Lippert-Rasmussen K (2006) The badness of discrimination. Ethical theory and moral practice. Ethical Theory and Moral Practice 9: 167-185. https://doi.org/10.1007/s10677-006-9014-x
Lippert-Rasmussen K (2013) Born free and equal? A philosophical inquiry into the nature of discrimination. Oxford University Press, Oxford
Schidel R (2020) “Disabled lives matter” – Diskriminierung behinderter Menschen durch Pränataldiagnostik? Blogbeitrag. https://praefaktisch.de/?s=schidel&submit=Suchen Zugegriffen: 18.Juni 2021
Stoljar N (2018) Discrimination and intersectionality. In: Lippert-Rasmussen K (Hrsg) The Routledge handbook of the ethics of discrimination. Routledge, Abingdon, S 287-297
Thomsen F (2013) But some groups are more equal than others: a critical review of the group-criterion in the concept of discrimination. Social Theory and Practice 39(1):120-146. https://www.jstor.org/stable/23558474
